CONTOH SURAT PEMBUATAN REKLAME | SURAT IZIN PEMAKAIAN TANAH

CONTOH SURAT PEMBUATAN REKLAME | SURAT IZIN PEMAKAIAN TANAH


PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jl. Leuwidahu No. 85 Telp. (0265) 313024  Kota Tasikalamaya


                                                                              Tasikmalaya, 2 September 2008
Nomor             : 621.6/       /DPU/2008                                   Kepada
Lampiran         : 1 (lembar)                                              Yth. NINA HERLINA
Perihal             : Izin Pemakaian Tanah Daerah                      CV. Silvana Cipta Mandiri
                          Manfaat Jalan untuk Pendirian                     Jl. Lewo Babakan No. 27
  Reklame                                                        Rt./Rw. 04/09
Kel. Linggajaya Kec. Mangkubumi
Di
              Tasikmalaya

Mengacu pada surat saudara tanggal 28 Januari 2008 perihal permohonan izin pemakaian tanah daerah manfaat jalan untuk mendirikan panggung reklame ukuran 4 m x 6m x 1 muka, lokasi di Jl. Ir. H. Juanda/ Bunderan Linggajaya Kota Tasikmalaya, dengan ini dipermaklumkan bahwa berdasarkan hasil penelitian  ke lokasi yang saudara mohon, pada prinsipnya kami tidak keberatan dan dapat mengizinkan dengan syarat-syarat sebagai berikut :
1.      Dalam pelaksanaan pekerjaan harus memperhatikan gambar yang telah ditetapkan, kontruksi bangunan panggung reklame harus sesuai dengan spek teknis dan perhitungan kontruksi, serta mentaati petunjuk teknis dari Dinas Pekerjaan Umum Kota Tasikmalaya.
2.      Lahan yang digunakan untuk bangunan panggung reklame bekas galiannya harus dikembalikan kekonstruksi semula.
3.      Harus memperhatikan segi estetika dan tidak mengganggu lingkungan sekitarnya.
4.      Perbaikan dan pembongkaran menjadi tanggung jawab pemohon.
5.      Bersedia membayar retribusi pemakaian tanah daerah manfaat jalan untuk mendirikan reklame berdasarkan PERDA No. 16 tahun 2004 setiap tahun dan disetor ke kas daerah Kota Tasikmalaya melalui Dinas Pekerjaan Umum Kota Tasikmalaya.
6.      Memperhatikan kelancaran lalu lintas kendaraan dan pejalan kaki
Demikian untuk menjadi maklum dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Kota Tasikmalaya



Ir. H.E. TJARLIA RACHMAT, MSc
  NIP. 480 093 031


PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jl. Leuwidahu No. 85 Telp. (0265) 313024  Kota Tasikalamaya
 


SURAT IZIN PEMAKAIAN TANAH
UNTUK JALAN MASUK
Nomor: 648/       /DPU/2008

Dasar : Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor 16 Tahun 2004 tentang Pemakaian Kekayaan Daerah.
Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kota Tasikmalaya memberikan izin :
I.       Kepada
1. Nama                 : Nina Herlina
2. Alamat              : Jl. Lewo Babakan No. 27 Rt./Rw. 04/09 
                                      Kel. Linggajaya Kec. Mangkubumi Kota Tasikmalaya
Untuk mendirikan bangunan panggung reklame ukuran 4m x 6m.
Lokasi Jl. Ir. H. Juanda/ Bunderan Linggajaya Kota Tasikmalaya

II.    Retribusi Pemakaian Tanah daerah manfaat jalan yang harus dibayar :
Luas Pemakaian                                        : s/d luas = 4,00m2
Tarip yang harus dibayar                           : 4,00m2 x 4800           = Rp.      19.200,-       
Dengan rincian :
-  Besarnya                                                : Rp. 19.200,00           = Rp.      19.200,-
                                          Pembulatan     :                                   = Rp.           300,-
                                                                    Jumlah                       = Rp.      19.500,-

III. Uang tersebut disetor pada kas Daerah Kota Tasikmalaya melalui Dinas Pekerjaan Umum Kota Tasikmalaya dengan alamat Jl. Leuwidahu No. 85 Indihiang Kota Tasikmalaya

IV. Dengan Ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1.      Pemegang izin harus senantiasa mentaati ketentuan yang berada dilingkungan Pemerintah Kota Tasikmalaya.
2.      Pemegang izin yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan Keuangan Daerah diancam pidana kurungan selama-lama 3 (tiga) bulan dan denda setinggi-tingginya Rp. 3.000.000,00 (Tiga Juta Rupiah)
3.      Pemberi izin dan atau wakilnya berhak sewaktu-waktu memeriksa tanah yang dipakai oleh pemegang izin.
4.      Apabila kemudian hari Pemerintah Kota Tasikmalaya memerlukan tanah tersebut, baik untuk kepentingan umum maupun untuk kepentingan yang telah direncanakan oleh Pemerintah, maka surat izin pemakaian tanah ini dapat dicabut tanpa diberi ganti rugi.
5.      Apabila syarat-syarat/ ketentuan tersebut diatas tidak dipenuhi, maka untuk surat izin ini akan dicabut dan bekas pemakaian jalan masuk tersebut harus dibangun kembali seperti semula.




Tasikmalaya, 2 September 2008
Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Kota Tasikmalaya




Ir. H.E. TJARLIA RACHMAT, MSc
  NIP. 480 093 031






SURAT PERNYATAAN




Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama               : Ook Gunari Subianto  
Pekerjaan         : Pedagang/ Wiraswasta
Alamat            : Jl. Tentara Pelajar No. 47
  Kel. Empangsari Kec. Tawang   Kota Tasikmalaya


Dengan ini menyatakan bahwa apabila permohonan izin saya untuk membongkar sebagian trotoar jalan, untuk jalan masuk rumah tinggal atau ruko, saya bersedia memberi ganti rugi kepada Pemerintah sebesar nilai matrial yang dihilangkan yaitu sebesar :
1. Kerb/ Kanstin Blok                         : 5 m x  60.085,91                   =  Rp.    300.429,55
2. Tegel Badak                                    : 8 m2 x Rp. 49.552,05            =  Rp.    396.416,4
3. Urugan Tanah dipadatkan              : 0,6 m3 x Rp. 21.686,50        =  Rp.      13.011,9
4. Urugan pasir                                    : 0,45 m3 x Rp. 77.605,00      =  Rp       34.922,25
6. Plesteran                                          : 1,25 m2 x Rp. 16.681,50      =  Rp.      20.851,87
7. Pengecatan spinglend                     : 2 m2 x Rp. 8.194,23             =  Rp.      16.388,46
                                                            Jumlah                                     =  Rp     860.420,43
                                                            Pembulatan                             =  Rp.             79,57
                                                            Jumlah Akhir                           =  Rp.    860.500,00

Terbilang (delapan ratus enam puluh ribu lima ratus rupiah)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dijadikan bahan seperlunya.



Tasikmalaya, 7 Januari  2008
Pemohon



OOK GUNARI SUGIANTO



PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jl. Leuwidahu No. 85 Telp. (0265) 313024  Kota Tasikalamaya
 


                                                                                        Tasikmalaya, 28 Nopember 2007
Nomor     : 610/     /DPU/2007                                                 Kepada
Lampiran : 1 (lembar)                                                       Yth. Ahmad Rony Yustianto
Perihal     : Izin Penutupan Solokan                                                     Jl. Candi Panggung 3 B Rt. 03 Rw.08
Kel. Mojolangu Kec. Lowokwaru
Kota Malang
Di
              Malang 
Menindak lanjuti surat rekomendasi dari bidang PSDA Nomor: 610/1604.b/DPU/2007 atas permohonan saudara Ahmad Rony Yustianto tertanggal 8 Oktober 2007. Perihal permohonan izin penutupan saluran untuk akses jalan masuk disaluran Bengkok, Kp. Gunungbatu, Kel. Cipedes, Kec. Cipedes Kota Tasikmalaya, hasil peninjauan serta pertimbangan dilapangan pada dasarnya kami tidak berkeberatan untuk mengabulkan permohonan izin tersebut dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Ketentuan Khusus :
I.        Sewa Penutupan Saluran
a.       Pemegang izin diwajibkan untuk tetap memelihara saluran atau solokan secara berkala dari gangguan sampah yang dapat menyumbat aliran air.
b.       Tidak mengurangi dimensi penampang saluran/solokan ditentukan yaitu dari landhoof ke landhoof adalah 1,20 m dan panjang 20,00 m seluas 24,00 m2 dan menyediakan minimal satu pintu kontrol untuk pengecekan. 
c.       Jalan masuk yang diizinkan sebanyak 1 (satu) buah
d.       Pada pelaksanaan pekerjaannya harus sesuai dengan gambar rencana yang direkomendasikan dan melibatkan staf pelaksana teknis Bidang PSDA Dinas Pekerjaan Umum Kota Tasikmalaya. (gambar terlampir)
e.       Penutupan saluran dimaksud hanya untuk akses  jalan masuk
f.        Dilarang mendirikan bangunan baik permanen maupun semi permanen di atas saluran/solokan yang ditutup dengan alasan apapun.
g.       1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan pekerjaan dimulai agar memberitahukan secara tertulis kepada Dinas Pekerjaan Umum Kota Tasikmalaya.
h.       Apabila pekerjaan telah selesai maka saluran atau solokan harus dibersihkan dari puing-puing atau sisa pekerjaan yang dapat menyumbat air.

II.     Sewa tanah/lahan yang dikuasai pemerintah (sempadan)
a.       Tanah/lahan sempadan yang diizinkan untuk disewa adalah lahan sempadan saluran Nagrog seluas 40 m2 (panjang 20 m lebar  2m)
b.       Dilarang mendirikan bangunan baik permanen maupun semi permanen dilahan sempadan tersebut.
c.       Diwajibkan untuk tetap memelihara jalannya air dan menjaga kebersihan lingkungan sekitar saluran tersebut.
d.       Dilarang mengadakan perubahan-perubahan atau memindahkan patok-patok batas yang telah ditetapkan tanpa izin dari instansi pemberi izin
e.       Dilarang memindah tangankan izin kepada pihak lain dengan alasan apapun.

Ketentuan Umum :
a.       Pemegang izin dilarang mengadakan perubahan dari yang telah disetujui dan ditetapkan oleh pemberi izin
b.       Pemegang izin diwajibkan membayar retribusi dan leges sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Pemerintah Kota Tasikmalaya melalui Dinas Pekerjaan Umum Kota Tasikmalaya.
c.       Apabila terjadi penyimpangan atau tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum di atas, maka akan dikenakan sanksi pencabutan rekomendasi/izin dan atau pembongkaran tanpa ganti rugi apapun.

Demikian agar menjadi maklum dan untuk diperhatikan

Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Kota Tasikmalaya




H.  I R A W A N
NIP. 480 074 157





PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jl. Leuwidahu No. 85 Telp. (0265) 313024  Kota Tasikalamaya
 


SURAT KETETAPAN RETRIBUSI IZIN SEWA
PENUTUPAN DAN SEMPADAN SOLOKAN YANG DIKUASAI PEMERINTAH DAERAH
KOTA TASIKMALAYA
NOMOR : 648/SKR       /DPU/PS.SS/2007
 



Dasar
:
1.       Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor : 16 Tahun 2004 Tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah;
2.       Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor : 7 tahun 2005 Tentang Ketentraman dan Ketertiban Umum. 

Menetapkan :



I.        Kepada
Nama                     : Ahmad Rony Yustianto
Alamat                  : Jl. Candi Panggung 3B Rt.03 Rw.08 Kel. Mojolangu
                                  Kec. Lowokwaru Kota Malang
           Izin penutupan solokan/sewa lahan sempadan solokan berlokasi di jalan D.I. Bengkok di Gunung Batu           Kel. Cipedes Kec. Cipedes  Kota Tasikmalaya.

II.      Retribusi Penutupan Solokan yang Harus dibayar
a.       Luas Pemakaian/Penutupan :
Tempat Tinggal                 : Lantai Dasar                      : 24,00 m2
b.       Retribusi yang harus dibayar sebesar : Rp. 7.200, -/ bulan atau Rp. 86.400,-/ tahun
(delapan puluh enam ribu empat ratur rupiah per tahun).                                      
c.        Masa berlaku retribusi satu tahun : 1 Januari s/d 31 Desember 2008

III.     Retribusi Tanah/Lahan Sempadan
a.       Luas Pemakaian               : Lantai Dasar                      : 40 m2
b.       Retribusi yang harus dibayar sebesar : Rp. 24.000,-/bulan atau Rp. 288.000,-/tahun (dua ratus delapan puluh delapan ribu rupiah per tahun).
c.        Masa berlaku retribusi  satu tahun : 1 Januari s/d 31 Desember 2008 
  
IV.     Uang Tersebut Diserahkan Kepada Kas Daerah Melalui Dinas Pekerjaan Umum Kota Tasikmalya dengan alamat Jl. Leuwidahu Nomor : 85 Tlp. (0265) 313024 Indihiang Kota Tasikmalaya

V.       Dengan Ketentuan sebagai berikut :
1.       Pemegang izin harus senantiasa mentaati ketentuan yang berada dilingkungan pemerintah Kota Tasikmalaya
2.       Pemegang izin harus senantiasa menjaga kebersihan/memelihara solokan dibawahnya dengan melakukan pengerukan sebagai akibat pendangkalan.
3.       Pemegang izin yang tidak melaksanakan kewajiban sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan dan denda sebanyak-banyaknya Rp. 3.000.000,00 (tiga juta rupiah)
4.       Pemegang izin atau wakilnya berhak sewaktu-waktu memeriksa lahan yang dipakai oleh pemegang izin.
5.       Bangunan tersebut tidak diperkenankan untuk dioperalihkan, atau dipindah tangankan atau disewakan kepada orang lain walaupun hanya sebagian kecil tanpa sepengetahuan pejabat pemberi izin.
6.       Apabila dikemudian hari pemerintah Kota Tasikmalaya memerlukan bangunan tersebut, baik untuk kepentingan umum maupun untuk kepentingan yang telah direncanakan oleh pemerintah, maka selain surat izin pemakaian penutupan solokan dan tanah/lahan sempadan ini dicabut juga bersedia membongkar sendiri jika harus dibongkar tanpa ganti rugi.
7.       Apabila syarat-syarat/ketentuan tersebut diatas tidak terpenuhi, maka izin dapat dicabut dan pemegang izin berkewajiban memperbaiki kembali pada keadaan semula.

Tasikmalaya,  28 Nopember 2007
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
KOTA TASIKMALAYA




H.  I R A W A N
NIP. 480 074 157
Tembusan :
1.        Yth Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kota Tasikmalaya
2.        Yth. Kabag. Hukum Setda Kota Tasikmalaya
3.        Yth. Kabag Umum Setda Kota Tasikmalaya
4.       Arsip
  






SURAT PERNYATAAN




Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama               : Ahmad Rony Yustianto
Pekerjaan         : Wiraswasta
Alamat            : Jl. Candi Panggung 3 B Rt. 03 Rw.08 Kel. Mojolangu Kec. Lowokwaru
  Kota Malang

Dengan ini menyatakan bahwa apabila permohonan izin saya untuk membuat jembatan penyebrangan orang berlokasi di jalan D.I. Bengkok di Gunung Batu Kel. Cipedes Kec. Cipedes  Kota Tasikmalaya dikabulkan, saya bersedia membayar izin pembuatan  penyebrangan orang tersebut di atas kepada pemerintah sebesar Rp. 1.000.000,- dengan rincian sebagai berikut :

Ijin membuat jembatan penyebrangan orang = 1 buah x Rp. 500.000,- = Rp.    500.000,-
               2 buah x Rp. 500.000,- = Rp. 1.000.000,-                                             Jumlah                  = Rp. 1.000.000,-
Terbilang (satu juta rupiah) 

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dijadikan bahan seperlunya.

Tasikmalaya, 28 Nopember 2007
Pemohon


Ahmad Rony Yustianto