BUKU INDUK GURU/ PEGAWAI
MDT MIFTAAHUL KAROOMAH
|
|
Nomor
|
|
|
|
|
|
|
I.
KETERANGAN PRIBADI
1.
Nama Lengkap :.....................................................................
2.
Tempat, Tanggal
lahir :.....................................................................
3.
Jenis Kelamin :.....................................................................
4.
Golongan
Darah :.....................................................................
5.
Status : Perjaka/ Gadis/ Duda/
Janda/ Berkeluarga*)
6.
Agama :.....................................................................
7.
Alamat
Tinggal :.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
8.
Mulai Tugas
di MDT ini..................................................................... :
II.
KELUARGA
1.
Nama Suami/
Isteri : ....................................................................
2.
Tempat,
Tanggal lahir : ....................................................................
3.
Tanggal
Pernikahan : ....................................................................
4.
Agama : ....................................................................
5.
Pekerjaan
Suami/Isteri : ....................................................................
6.
Nama Ibu
Kandung : ....................................................................
7.
Nama Ayah
Kandung : ....................................................................
8.
Jumlah Anak : ....................................................................
9.
Jumlah
Saudara : ....................................................................
III.
IDENTITAS ANAK
|
No
|
Nama Anak
|
L/P
|
Tempat, Tgl. Lahir
|
Pendidikan
|
Status Anak
|
||
|
AK
|
AA
|
AT
|
|||||
|
01
|
|
|
|
|
|
|
|
|
02
|
|
|
|
|
|
|
|
|
03
|
|
|
|
|
|
|
|
|
04
|
|
|
|
|
|
|
|
|
05
|
|
|
|
|
|
|
|
|
06
|
|
|
|
|
|
|
|
|
07
|
|
|
|
|
|
|
|
AK = Anak Kandung, AA = Anak
Angkat, AT = Anak Tiri
IV.
PENDIDIKAN
|
No
|
Tingkat
|
Ijzah Tahun
|
Jurusan
|
Tempat
|
|
|
01
|
SD
|
|
|
|
|
|
02
|
SLTP
|
|
|
|
|
|
03
|
SLTA
|
|
|
|
|
|
04
|
SM/ DIPLOMA
|
|
|
|
|
|
05
|
S.1
|
|
|
|
|
|
06
|
S.2
|
|
|
|
|
|
07
|
S.3
|
|
|
|
V.
PENGALAMAN KURSUS/ PENATARAN/ PELATIHAN
|
No
|
Jenis/ Bidang
|
Penyelenggara
|
Waktu
|
Tempat
|
|
|
01
|
|
|
|
|
|
|
02
|
|
|
|
|
|
|
03
|
|
|
|
|
|
|
04
|
|
|
|
|
|
|
05
|
|
|
|
|
|
|
06
|
|
|
|
|
|
|
07
|
|
|
|
|
VI.
PENGALAMAN KERJA NON FORMAL
|
No
|
Jenis/ Bidang
|
Lembaga Penyelenggara
|
TMT s/d Tahun
|
Tugas/ Jabatan
|
|
|
01
|
|
|
|
|
|
|
02
|
|
|
|
|
|
|
03
|
|
|
|
|
|
|
04
|
|
|
|
|
|
|
05
|
|
|
|
|
|
|
06
|
|
|
|
|
|
|
07
|
|
|
|
|
VII.
JABATAN FORMAL
|
No
|
|
TMT s/d Tahun
|
Pangkat
|
Jabatan
|
|
|
Dari
|
Nomor
|
||||
|
01
|
|
|
|
|
|
|
02
|
|
|
|
|
|
|
03
|
|
|
|
|
|
|
04
|
|
|
|
|
|
|
05
|
|
|
|
|
|
|
06
|
|
|
|
|
|
|
07
|
|
|
|
|
|
VIII.
ORGANISASI
|
No
|
Nama Organisasi
|
Jabatan
|
Tahun s/d Tahun
|
Tempat
|
|
|
01
|
|
|
|
|
|
|
02
|
|
|
|
|
|
|
03
|
|
|
|
|
|
|
04
|
|
|
|
|
|
|
05
|
|
|
|
|
IX.
KETERANGAN LAIN-LAIN
1.
Kegemaran/
Hobi :.................................................................................
2.
Tinggi
Badan/Berat Badan : …..………………….. Cm/ .............................. Kg
3.
Bahasa yang
dikuasai :.................................................................................
4.
Jarak antara
Tempat Tinggal
ke Tempat Tugas :.................................................................................
5.
Sebab Keluar
dari MDT ini : Mutasi/ Mengundurkan
Diri/ Dipecat/ Meninggal*)
Calingcing, ………………………….. 20….
|
Tanda tangan Ybs.
|
|
Kepala MDT Miftaahul
Karoomah,
|
|
|
|
|
|
………………………………………..
|
|
E. H U S
A I N
|
