1. Home
  2. Contoh SK
  3. JUKNIS PEMBENTUKAN BPD

JUKNIS PEMBENTUKAN BPD

03.27
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 
  • BAB I PENDAHULUANA. LATAR BELAKANG Badan Permusyawaratan Desa (BPD) merupakan perwujudan demokrasi dalam penyelenggaraan pemerintahan desa dan memiliki kedudukan sejajar dengan pemerintah desa. Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dapat dianggap sebagai “parlemennya” desa. Berdasarkan Pasal 209 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang- Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, BPD berfungsi menetapkan Peraturan Desa bersama Kepala Desa, menampung dan menyalurkan aspirasi masyarakat dan disamping itu BPD mempunyai fungsi mengawasi pelaksanaan peraturan desa dalam rangka pemantapan pelaksanaan kinerja pemerintah desa. Pengaturan pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) di Kabupaten Bekasi diatur dalam Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa dan Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.A tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) di Kabupaten Bekasi. Dalam kedua peraturan tersebut diatur antara lain masa jabatan BPD, tugas, fungsi dan wewenang dari Badan Permusyawaratan Desa (BPD) serta mekanisisme pembentukannya. Namun demikian, terkait pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) masih banyak aparatur pemerintah desa dan stakeholder yang terlibat dalam proses pembentukan Badan pemusyawaratan Desa (BPD) kesulitan dalam memproses pembentukan tersebut di desa bersangkutan. Berdasarkan hal tersebut diatas dan dalam rangka membantu kelancaran, ketertiban dan keberhasilan pelaksanaan pembentukan BPD di Kabupaten Bekasi seperti yang diamanatkan oleh peraturan perundangan-undangan, maka Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bekasi membuat Petunjuk Teknis Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) yang merupakan panduan dan ditujukan bagi seluruh aparatur Pemerintah Desa stakeholder yang terlibat dalam proses pembentukan Badan pemusyawaratan Desa (BPD) di Kabupaten Bekasi. KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 1
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012B. DASAR HUKUM Peraturan Perundang-udangan yang dijadikan dasar dan acuan dalam penyusunan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) di Kabupaten Bekasi antara lain : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah- daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Berita Negara Tahun 1950) ; 2. Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234) ; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 26 Tahun 2001 tentang Penataan, Pembentukan dan Pemekaran Kecamatan di Kabupaten Bekasi (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2001 Nomor 12 seri D); 6. Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2008 Nomor 2); 7. Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 6 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten Bekasi (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2008 Nomor 6); 8. Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 7 Tahun 2009 tentang Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Bekasi (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2009 Nomor 7) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 4 Tahun 2011 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 7 Tahun 2009 tentang Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Bekasi (Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor 4); KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 2
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 9. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.A tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) di Kabupaten Bekasi.C. TUJUAN PETUNJUK TEKNIS Tujuan penyusunan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) di Kabupaten Bekasi adalah a. menyediakan acuan yang dapat digunakan oleh Pemerintahan Desa dan berbagai pihak yang terlibat dalam proses pembentukan Badan pemusyawaratan Desa (BPD). b. Untuk kelancaran, ketertiban dan keberhasilan pelaksanaan pembentukan BPD di Kabupaten Bekasi. KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 3
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 BAB II MEKANISME PEMBENTUKAN BPDA. PENGERTIAN 1. Bupati adalah Bupati Bekasi; 2. Camat adalah Perangkat Daerah Kabupaten Bekasi yang memimpin Kecamatan; 3. Kepala Desa adalah pimpinan penyelenggaraan kegiatan Pemerintahan Desa di Kabupaten Bekasi; 4. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas-batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat, berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 5. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh Pemerintah Desa dan Badan Permusyawaratan Desa dalam mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 6. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dan Perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara pemerintahan desa; 7. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disingkat BPD adalah lembaga yang merupakan perwujudan demokrasi dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa; 8. Peraturan Desa adalah peraturan perundang-undangan yang dibuat oleh BPD bersama Kepala Desa; 9. Lembaga Kemasyarakatan Desa adalah lembaga yang dibentuk oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhan dan merupakan mitra pemerintah desa dalam memberdayakan masyarakat; 10. Golongan profesi adalah sekumpulan orang yang bekerja dalam bidang pekerjaan yang dilandasi pendidikan keahlian tertentu misalnya Guru, Dokter, Bidan, Notaris dan lain-lain; 11. Pemuka Agama adalah seseorang yang mempunyai kemampuan yang didasarkan atas pengetahuannya, pemikirannya dan aktivitasnya dibidang keagamaan serta dianggap mampu memberikan kontribusi untuk pembangunan mental spiritual masyarakat misalnya Kyai, Ulama, Pastor, Pendeta, Biksu dan lain-lain; KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 4
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 12. Tokoh atau pemuka masyarakat adalah seseorang yang mempunyai kemampuan yang didasarkan atas pemikirannya, aktivitasnya dan dianggap mampu memberikan kontribusi untuk menyelesaikan permasalahan kemasyarakatan; 13. Panitia Pemilihan Pembentukan BPD yang selanjutnya disebut Panitia Musyawarah adalah Panitia yang bertugas untuk melaksanakan musyawarah pembentukan BPD di tingkat Desa yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa; 14. Anggota BPD adalah wakil dari penduduk desa yang bersangkutan berdasarkan keterwakilan wilayah Dusun yang ditetapkan dengan cara musyawarah dan mufakat. 15. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa selanjutnya disebut APBDesa adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan desa yang dibahas dan disetujui bersama oleh pemerintah desa dan BPD, yang ditetapkan dengan peraturan desa; 16. Keputusan Kepala Desa adalah keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Desa yang bersifat menetapkan dalam rangka melaksanakan Peraturan Desa maupun Peraturan Kepala Desa 17. Sosialisasi adalah kegiatan untuk menginformasikan materi Peraturan Desa kepada masyarakat melalui Rapat-rapat, papan pengumuman, pamflet, leaflet, dan lain-lainB. MEKANISME PEMBENTUKAN BPD 1. PERSIAPAN a. Sosialisasi pembentukan BPD kepada masyarakat (Penetapan Jumlah Anggota BPD di suatu Desa ditetapkan dengan Peraturan Desa) b. Apabila di desa bersangkutan belum mempunyai Peraturan Desa tentang Penetapan Jumlah Anggota BPD, maka Pemerintah Desa dan BPD wajib membuat Peraturan Desa dimaksud terlebih dahulu sebelum membentuk BPD baru di desa bersangkutan, dalam sekurang-kurangnya memuat : 1. Penetapan Jumlah BPD; dengan ketentuan Jumlah anggota BPD tiap desa ditetapkan dengan jumlah ganjil paling sedikit 5 (lima) orang dan paling banyak 11 (sebelas) orang, dengan memperhatikan luas wilayah, jumlah penduduk dan kemampuan keuangan desa. 2. Kedudukan, Fungsi, Wewenang, Hak Dan Kewajiban; 3. Mekanisme pembentukan BPD; 4. Pemberhentian 5. Penggantian Antar Waktu KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 5
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012c. Tata Cara Penyusunan Peraturan Desa mengacu pada Peraturan Bupati Bekasi Nomor 11 Tahun 2010 tentang Pedoman Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan Desa.d. Kepala Desa mengadakan rapat guna membentuk Panitia Musyawarah Pembentukan BPD yang dihadiri oleh : 1) Perangkat Desa 2) Tokoh -tokoh Masyarakat dari masing RT/RWe. Kepala Desa membentuk Panitia Musyawarah Pembentukan BPD dengan Keputusan Kepala Desa yang terdiri dari Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, Bendahara dan Anggota.f. Jumlah anggota Panitia Musyawarah disesuaikan dengan kebutuhang. Panitia Musyawarah mempunyai tugas : 1) membuat penetapan Quota jumlah anggota BPD berdasarkan keterwakilan wilayah yang berdasarkan musyawarah mufakat; 2) melakukan penelitian administrasi calon anggota BPD; 3) menetapkan calon anggota BPD terpilih;dan 4) mengusulkan pelantikan anggota BPD kepada Bupati melalui Camat.h. Quota anggota BPD tingkat Dusun ditetapkan oleh Panitia dengan rumus sebagai berikut : Jumlah Penduduk Dusun X jml. quota anggota BPD Desa Jumlah Penduduk Desa (Jumlah Penduduk Dusun dibagi jumlah penduduk Desa dikalikan jumlah quota anggota BPD Desa), dengan ketentuan apabila hasil perhitungan dalam bentuk pecahan/desimal, maka dilakukan pembulatan sebagai berikut : 1) pecahan/desimal sampai dengan 0,50 dibulatkan ke bawah; 2) pecahan/desimal 0,51 ke atas dibulatkan menjadi 1.i. Panitia Musyawarah mengadakan rapat guna : 1) menyusun jadwal waktu pelaksanaan pendaftaran dan musyarawarah pembentukan dan penetapan Anggota BPD pada tiap dusun. 2) membuat penetapan Quota jumlah anggota BPD berdasarkan keterwakilan wilayah yang berdasarkan musyawarah mufakat, selanjutnya ditetapkan dengan Keputusan Panitia Musyawarah. KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 6
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 20122. PENJARINGAN a. Panitia Musyawarah membuka pendaftaran Calon anggota BPD b. Calon Anggota BPD dapat berasal dari Ketua Rukun Warga, golongan profesi, pemuka agama dan tokoh atau pemuka masyarakat lainnya, serta tokoh pemuda setempat dengan syarat-syarat : 1) bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2) setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara RepubliK Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3) berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan/atau sederajat. 4) berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun dan paling tinggi 56 tahun pada saat ditetapkan; 5) bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD; 6) belum pernah menjabat sebagai anggota BPD selama sepuluh tahun atau dua kali masa jabatan baik dalam sebutan Badan Perwakilan Desa maupun Badan Permusyawaratan Desa; 7) penduduk desa setempat yang dibuktikan dengan pemilikan Kartu Tanda Penduduk (KTP) desa bersangkutan atau memiliki tanda bukti yang sah sebagai penduduk desa bersangkutan; 8) dalam hal keterwakilan dusun, calon anggota BPD merupakan penduduk dusun yang bersangkutan; 9) tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun c. Dalam tahap penjaringan, tidak dibatasi jumlah bakal calon anggota BPD d. Dalam tahap penjaringan tersebut, Calon Anggota BPD menandatangani blangko surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD yang disiapkan oleh Panitia Musyawarah. e. melakukan penelitian administrasi calon anggota BPD f. Penetapan Calon anggota BPD. g. Panitia Musyawarah melaksanakan musyawarah pembentukan BPD di masing-masing Dusun dengan menghadirkan : 1) Kepala Dusun 2) Ketua RW 3) 5 orang utusan dari masing-masing RT yang terdiri dari ketua RT, organisasi profesi, tokoh masyarakat, tokoh agama dari masing- masing wilayah RT/RW di Dusun yang bersangkutan 4) Calon BPD dari dusun bersangkutan KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 7
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 h. Musyawarah tingkat Dusun dilaksanakan untuk memilih dan menetapkan calon anggota BPD terpilih yang akan mewakili wilayah Dusun sesuai dengan jumlah quota Dusun yang bersangkutan. i. Pembentukan anggota BPD dilaksanakan dengan cara musyawarah dan mufakat. j. Apabila tidak terjadi kemufakatan dalam musyawarah maka pembentukan anggota BPD dilaksanakan dengan cara pemungutan suara (voting) oleh peserta rapat musyawarah. k. Pelaksanaan pemungutan suara (voting), diatur sebagai berikut : 1) Masing-masing peserta musyawarah yang hadir sesuai daftar undangan yang telah disusun sebagaimana dimaksud pada ayat (2), memiliki 1 (satu) hak suara. 2) Pemungutan suara dilakukan secara terbuka l. Hasil musyawarah dusun disusun berdasarkan peringkat perolehan suara, calon anggota yang memperoleh peringkat suara terbanyak sesuai dengan quota diusulkan menjadi anggota BPD, sedangkan peringkat berikutnya menjadi daftar tunggu penggantian antar waktu. Yang selanjutnya dituangkan dalam Berita Acara Rapat Musyawarah Pencalonan Anggota BPD Tingkat Dusun yang ditandatangani oleh ketua panitia musyawarah atau anggota Panitia Musyawarah yang bertugas didusun bersangkutan, kepala Dusun, dan Calon anggota BPD. m. Berita Acara Rapat Musyawarah tersebut, memuat antara lain : 1) Waktu dan tempat penyelenggaraan rapat musyawarah; 2) Jumlah peserta dan daftar yang hadir; 3) Jumlah dan identitas calon anggota BPD terpilih yang akan diusulkan ke tingkat Desa; 4) Hasil peringkat perolehan suara calon anggota BPD3. PENETAPAN, PENGESAHAN DAN PELANTIKAN a. Paling lambat 2 (dua) hari kalender setelah seluruh Dusun melaksanakan musyawarah pembentukan BPD, Ketua Panitia Musyawarah melaporkan hasil musyawarah pembentukan BPD kepada Kepala Desa disertai dengan kelengkapan persyaratan administrasinya. b. Kepala Desa mengusulkan pengesahan dan penetapan calon anggota BPD terpilih kepada Bupati melalui Camat. c. Paling lambat 15 (limabelas) hari kalender sejak diterimanya usulan pengesahan dan penetapan calon anggota BPD terpilih, Bupati mengesahkan dan menetapkan calon anggota BPD terpilih yang dituangkan dalam Keputusan Bupati. KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 8
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 d. Pelantikan calon anggota BPD terpilih dilaksanakan oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk oleh Bupati.4. PENGGANTIAN ANTAR WAKTU a. Penggantian anggota antar waktu BPD dilaksanakan apabila ada anggota BPD yang berhenti atau diberhentikan dari keanggotaan BPD. b. Calon pengganti anggota antar waktu BPD diusulkan dari wilayah Dusun yang diwakili. c. Ketua atau Pimpinan BPD mengusulkan penggantian anggota antar waktu BPD kepada Bupati melalui Camat dengan melampirkan : 1) Surat Undangan Rapat 2) Daftar Hadir Rapat 3) Notulen Rapat 4) Berita Acara hasil Rapat 5) Keputusan BPD tentang penggantian anggota antar waktu BPD d. Pengesahan penggantian anggota BPD antar waktu ditetapkan dengan Keputusan Bupati. e. Masa jabatan anggota BPD pengganti antar waktu adalah sampai dengan berakhirnya masa jabatan BPD. f. Pelantikan anggota BPD pengganti antar waktu oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk.5. SUMBER PEMBIAYAAN PEMBENTUKAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Sumber pembiayaan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa berasal dari : a. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa); b. bantuan pihak ketiga yang tidak mengikat.6. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Camat memfasilitasi pembentukan BPD serta melaksanakan pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan tugas, fungsi, wewenang, hak dan kewajiban BPD. KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 9
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 BAB III PENUTUPDemikian Petunjuk Teknis Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD)Tahun 2012 ini disusun, agar dipahami dan dipedomani. Lampiran dari PetunjukTeknis ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan sebagai pedomandalam pelaksanaan pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD). Cikarang Pusat, 2012 KEPALA BADAN PEMEBERDAYAAN MASYARAKAT DAN PEMERINTAHAN DESA, SLAMET SUPRIADI, SH, M.Si Pembina Tingkat I NIP. 19610924 198903 1 0049 KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 10
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 LAMPIRAN PETUNJUK TEKNISPEMBENTUKAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 11
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .................. DESA .................... Jalan .............. Nomor ........ Telepon ......... Kode Pos .......... BEKASI ...................., .................... 20... KepadaNomor : ........................ Yth. 1. Perangkat Desa .................Lampiran : - 2. Para Ketua RW dan RTSifat : Biasa 3. Para Tokoh Masyarakat di –Perihal : UNDANGAN Tempat Disampaikan dengan hormat, bekenaan akan berakhirnya masa jabatanBadan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa..................... serta dalam rangkapelaksanaan ketentuan Pasal 8 Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.A tahun 2011tentang Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Pembentukan Badan PermusyawaratanDesa (BPD), maka untuk tertib administrasi dan pelaksanaan Pembentukan BadanPermusyawaratan Desa (BPD) dimaksud, perlu dilakukan pembentukan PanitiaMusyawarah. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mengundang Bapak/Ibu untukhadir pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Rapat Pembentukan Panitia Musyawarah Mengingat pembentukan Panitia tersebut merupakan unsur penting dalamtahap persiapan, maka kami mohon kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dantidak mewakilkan. KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 12
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 Demikian undangan ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atasperhatian dan kerjasamanya. Kepala Desa ........................................., tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAPTembusan, disampaikan kepada:Yth. 1. Bupati Bekasi (sebagai laporan); 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. Bekasi; 3. Camat ................................. 4. BPD Desa........... KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 13
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .................. DESA .................... Jalan .............. Nomor ........ Telepon ......... Kode Pos .......... BEKASI DAFTAR HADIR PEMBENTUKAN PANITIA MUSYAWARAH DI DESA...............KECAMATAN.........KABUPATEN BEKASIHari, tanggal : ..........., ........................Waktu : Pukul ...................... WIBTempat : ........................................ NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN1 1…………………2 2…………………3 3…………………4 4…………………5 5…………………6 6…………………7 7…………………8 8…………………9 9…………………10 10……………….11 11……………….12 12……………….13 13……………….14 14……………….15 DST 15………………. KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 14
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .................. DESA .................... Jalan .............. Nomor ........ Telepon ......... Kode Pos .......... BEKASI NOTULEN RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA MUSYAWARAHDI DESA .......................... KECAMATAN ..........................KABUPATEN BEKASIHari :Tanggal :Pukul :Tempat :A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Kepala Desa ................................... Kecamatan ........................................ dan dihadiri oleh Kepala Desa dan Perangkat Desa ..................................., para Ketua RW dan RT dan tokoh masyarakat.B. SUSUNAN ACARA RAPAT Rapat terdiri dari susunan acara rapat sebagai berikut: 3. Pembukaan oleh Kepala Desa ................................... Kecamatan ........................................; 4. Pembentukan Panitia Musyawarah dipimpin oleh Kepala Desa................. 5. Penutup oleh Kepala Desa................................... Kecamatan ........................................C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT 1. Dalam rapat tersebut telah diperoleh kata sepakat mengenai Pembentukan Musyawarah, 2. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan Panitia Musyawarah adalah sebagai berikut: a. Ketua : b. Wakil Ketua : c. Sekretaris : d. Bendahara : e. Anggota : KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 15
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 f. Anggota : g. Anggota : h. Anggota : i. Anggota : j. Anggota : 3. Pada akhir rapat, Kepala Desa meminta kepada Panitia Musyawarah untuk segera menyusun jadwal waktu pelaksanaan pendaftaran dan musyawarah pembentukan dan penetapan Anggota BPD pada tiap dusun serta membuat penetapan Quota jumlah anggota BPD berdasarkan keterwakilan wilayah.D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Desa ………………, ………….. 20... Sekretaris Desa ……………………… Kecamatan …………………….. Sebagai Notulis Rapat tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 16
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .................. DESA .................... Jalan .............. Nomor ........ Telepon ......... Kode Pos .......... BEKASI BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA MUSYAWARAH DI DESA...............KECAMATAN.........KABUPATEN BEKASI Nomor: ............/...............-BA/Ds. ...../20...Pada hari ini……………………. tanggal………………… bulan………………….. bertempat di.....…………………………Kecamatan……………………………. telah diadakan RapatPembentukan Panitia Musyawarah yang dihadiri oleh : 1. Kepala Desa ; 2. Perangkat Desa ; 3. Lembaga Kemasyarakatan Desa ; 4. Tokoh Masyarakat.Dalam rapat tersebut telah diperoleh kata sepakat mengenai : 1. Pembentukan Panitia Musyawarah, dengan komposisi kepanitiaan terdiri dari Perangkat Desa, unsur Ketua RW, Ketua RT dan tokoh masyarakat, 2. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan Panitia Musyawarah adalah sebagai berikut: a. Ketua : b. Wakil Ketua : c. Sekretaris : d. Bendahara : e. Anggota : f. Anggota : g. Anggota : h. Anggota : i. Anggota : j. Anggota : KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 17
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danapabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan. Kepala Desa ........................................., tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 18
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .................. DESA .................... Jalan .............. Nomor ........ Telepon ......... Kode Pos .......... BEKASI KEPUTUSAN KEPALA DESA……………. KECAMATAN……………. KABUPATEN BEKASI NOMOR : ........../KEP............../20.… TENTANG : PEMBENTUKAN PANITIA MUSYAWARAH DI DESA.................... KECAMATAN..................... KABUPATEN BEKASI TAHUN 20.......... KEPALA DESA …………………. ,Membaca : Berita Acara hasil Rapat Pembentukan Panitia Musyawarah di Desa...............Kecamatan.................Kabupaten Bekasi Nomor...............................................................................Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 8 Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.A tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD), maka dipandang perlu dibentuk Panitia Musyawarah; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Panitia Musyawarah Di Desa...........Kecamatan........Kabupaten Bekasi Tahun 20........Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Berita Negara Tahun 1950); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 19
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 29 Tahun 2006 tentang Pedoman Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan Desa; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2008 Nomor 2). 7. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 11 Tahun 2010 tentang Pedoman Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan Desa (Berita Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2010 Nomor 11); 8. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 15 Tahun 2010 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa di Kabupaten Bekasi (Berita Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2010 Nomor 15); 9. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.A tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 10. Peraturan Desa .......Nomor......Tahun.......tentang ............. 11. Peraturan Desa .......Nomor......Tahun.......tentang ............ MEMUTUSKAN :Menetapkan :PERTAMA : Pembentukan Panitia Musyawarah Di Desa...........Kecamatan........Kabupaten Bekasi Tahun 20........KEDUA : Susunan Keanggotan Panitia Musyawarah di Desa.......Kecamatan......Kabupaten Bekasi......Tahun ....., sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan ini. KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 20
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012KETIGA : Panitia Musyawarah sebagaimana dimaksud Diktum Kedua, mempunyai tugas : 1. membuat penetapan Quota jumlah anggota BPD berdasarkan keterwakilan wilayah yang berdasarkan musyawarah mufakat; 2. melakukan penelitian administrasi calon anggota BPD; 3. menetapkan calon anggota BPD terpilih;dan 4. mengusulkan pelantikan anggota BPD kepada Bupati melalui Camat.KEEMPAT : Segala biaya yang dikeluarkan pada saat persiapan, pelaksanaan dan pertanggungjawaban Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ................................ Tahun Anggaran 20..... dan bantuan pihak ketiga yang tidak mengikat.KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di………………. pada tanggal ……………….. KEPALA DESA ………….., tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAPTembusan, disampaikan kepada:Yth. 1. Bupati Bekasi (sebagai laporan); 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. Bekasi; 3. Camat ................................. 4. BPD..................................... KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 21
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 Lampiran Keputusan Kepala Desa Nomor : Tentang : Pembentukan Panitia Musyawarah di Desa............... Kecamatan....... Kabupaten Bekasi Tahun 20....... SUSUNAN PANITIA MUSYAWARAH PEMBENTUKAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .................. KECAMATAN ........................................... KABUPATEN BEKASI KEDUDUKAN DALAMNO NAMA JABATAN KEPANITIAAN1 Ketua2 Wakil Ketua3 Sekretaris4 Bendahara5 Anggota6 Anggota7 Anggota8 Anggota9 Anggota10 Anggota11 Anggota12 dst dst Kepala Desa ........................................., tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 22
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012FORMAT KOP DAN STEMPEL PANITIA MUSYAWARAHA. KOP PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANITIA MUSYAWARAH DESA ..........................KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....Keterangan: BEKASI1. Ukuran Kotak Kop : 3,8 x 18,75 cm2. Jenis Huruf (font) : Arial ukuran 16, kecuali tulisan Alamat: Arial ukuran 113. Ukuran Lambang : Tinggi 3,51 cm x Lebar 3,18 cm4. Ukuran Kertas : F4 (21,59 cm x 33,02 cm atau 8,5 inci x 13 inci)5. Jarak Ke Tepi Kertas : + 1 cm dari tepi atas kertas6. Jenis Kertas : HVS7. Warna Kertas : Putih8. Ketebalan Kertas : 70 gram/meter persegiB. CONTOH STEMPEL PANITIA MUSYAWARAHContoh Stempel untuk Surat Menyurat PANITIA MUSYAWARAH DESA ................KECAMATAN ................ TAHUN 20... KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 23
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012Keterangan:1. Ukuran Kotak Terluar : 1,4 cm x 6 cm2. Ukuran Kotak Dalam : 1,1 cm x 5,7 cm3. Jenis Huruf (font) : Agency FB ukuran 8 pt4. Paragraf : 1 atau Single5. Ukuran Lambang : Tinggi 0,76 cm x Lebar 0,74 cm6. Warna Tinta Stempel : Hitam atau Biru Tua KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 24
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ...................., ................20..... Kepada Yth.Nomor : 005/......./Pan.Mus/Ds... /20... 1. Kepala Desa ......................Lampiran : - 2. Anggota Panitia MusyawarahSifat : SegeraPerihal : UNDANGAN di – Tempat Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan diktum Ketiga KeputusanKepala Desa .................................... tanggal ..............................20..... tentangPembentukan Panitia Musyawarah diantaranya adalah membuat penetapan Quotajumlah anggota BPD berdasarkan keterwakilan wilayah yang berdasarkanmusyawarah mufakat. Dalam rangka pelaksanaan tugas tersebut, dengan ini kami mengundangBapak/Ibu untuk hadir pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Rapat penetapan Quota jumlah anggota BPD dan jadwal waktu pelaksanaan pendaftaran dan musyarawarah pembentukan dan penetapan Anggota BPD pada tiap dusun. Mengingat pentingnya kedua tugas tersebut, kami mohon kesediaanBapak/Ibu untuk menghadiri dan menyampaikan saran serta pandangannya padaacara rapat tersebut. KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 25
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiandan kesediaannya. PANITIA MUSYAWARAH KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAPTembusan, disampaikan kepada:Yth. 1. Bupati Bekasi (sebagai bahan laporan); 2. Kepala BPMPD Kab. Bekasi; 3. Camat .................................. 4. Kepala Desa................................. KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 26
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIRHari, tanggal : ..........., ........................Waktu : Pukul ...................... WIBTempat : ........................................Acara : ........................................ NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN1 1…………………2 2…………………3 3…………………4 4…………………5 5…………………6 6…………………7 7…………………8 8…………………9 9…………………10 10……………….11 11……………….12 12……………….13 13……………….14 14……………….15 DST 15………………. KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 27
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI NOTULEN RAPATHari :Tanggal :Pukul :Tempat :A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Musyawarah, turut dihadiri oleh Kepala Desa dan....... (.............................) orang Anggota Panitia Musyawarah atau .............%(....................... persen) dari jumlah seluruh Anggota Panitia Musyawarah.B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Musyawarah;2. Sambutan Kepala Desa ................................;3. Pembacaan draft Jadwal pelaksanaan pendaftaran dan musyarawarah pembentukan dan penetapan Anggota BPD pada tiap dusun;4. Pembacaan darft penetapan Quota jumlah anggota BPD tiap dusun5. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft Jadwal pelaksanaan pendaftaran dan musyarawarah pembentukan dan penetapan Anggota BPD pada tiap dusun;6. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft penetapan Quota jumlah anggota BPD tiap dusun;7. Penetapan Jadwal pelaksanaan pendaftaran dan musyarawarah pembentukan dan penetapan Anggota BPD pada tiap dusun;8. Penetapan Quota jumlah anggota BPD tiap dusun;9. Penutup oleh Ketua Panitia Musyawarah.C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT1. Kepala Desa dalam sambutannya menyampaikan ..............................................................;2. Sekretaris Panitia Musyawarah membacakan draft Jadwal pelaksanaan pendaftaran dan musyarawarah pembentukan dan penetapan Anggota BPD pada tiap dusun;3. Sekretaris Panitia Musyawarah membacakan draft penetapan Quota jumlah anggota BPD tiap dusun; KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 28
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 20124. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft Jadwal Kegiatan Pembentukan BPD dan penetapan Quota jumlah anggota BPD tiap dusun, adalah sebagai berikut: a. ............................................................................................................................ ...........; b. ............................................................................................................................ ...........; c. ............................................................................................................................ ...........; d. ............................................................................................................................ ...........; e. ............................................................................................................................ ...........;5. Setelah saran dan pandangan tersebut ditampung, maka draft Jadwal dan penetapan Quota direvisi, kemudian Ketua Panitia Musyawarah menetapkan Jadwal Kegiatan Pembentukan BPD dan penetapan Quota jumlah anggota BPD tiap dusun;6. Wakil Ketua Panitia Musyawarah membacakan Tahapan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD);7. Ketua Panitia Panitia Musyawarah menyampaikan bahwa Tahapan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dan penetapan Quota jumlah anggota BPD tiap dusun akan diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui para Ketua RT dan Ketua RT serta tokoh masyarakat;8. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Musyawarah mohon kepada Kepala Desa untuk difasilitasi dalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD).D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Desa ………………, …………….. 20... Panitia Musyawarah Sekretaris, Sebagai Notulis Rapat tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 29
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA HASIL RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMBENTUKAN BPD DAN PENETAPAN QUOTA ANGGOTA BPD TIAP DUSUN Nomor: ............/...............-BA/Pan.Mus/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun…………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan dibawah ini Ketua dan Anggota Panitia Musyawarah Desa ...........................................Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Rapat Penyusunan JadwalKegiatan Pembentukan BPD dan Penetapan Quota Anggota BPD tiap dusun Desa........................................... Kecamatan ...................................., yang dihadiri pula olehKepala Desa ................................ Kecamatan ..................................... sebagaimanadaftar hadir terlampir. Hasil rapat antara lain sebagai berikut:1. Draft Jadwal Kegiatan atau Tahapan Pembentukan BPD adalah sebagaimana terlampir;2. Draft Penetapan Quota Anggota BPD tiap dusun adalah sebagaimana terlampir;3. Kepala Desa menyampaikan saran dan pandangan atas draft Tahapan Pembentukan BPD dan Penetapan Quota Anggota BPD tiap dusun, yaitu ..........................................................................................................................;4. Saran dan pandangan peserta rapat atas Draft draft Tahapan Pembentukan BPD dan Penetapan Quota Anggota BPD tiap dusun, adalah sebagai berikut: a. ...........................................................................................................................; b. ...........................................................................................................................; c. ...........................................................................................................................; KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 30
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 d. ...........................................................................................................................; e. ...........................................................................................................................;5. Ketua Panitia Musyawarah, setelah mendengarkan saran dan pandangan tersebut, menetapkan Tahapan Pembentukan BPD dan Penetapan Quota Anggota BPD tiap dusun sebagaimana terlampir.6. Ketua Panitia Musyawarah menyampaikan bahwa Tahapan Pembentukan BPD dan Penetapan Quota Anggota BPD tiap dusun akan diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui para Ketua RT dan Ketua RT serta tokoh masyarakat.7. Ketua Panitia Panitia Musyawarah mohon kepada Kepala Desa untuk memfasilitasi dalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pembentukan BPD.8. Kepala Desa menyatakan kesediaannya untuk memberi fasilitasi sebagaimana yang dimohon oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaanRapat Penyusunan Tahapan Pembentukan BPD dan Penetapan Quota Anggota BPD tiapdusun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang takterpisahkan dari Dokumen Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Tahun 20.... PANITIA MUSYAWARAH DESA ..................................... KECAMATAN ........................................No. Nama Jabatan Tanda Tangan1. ................................................................ Ketua ......................................2. ................................................................ Wakil ...................................... Ketua3. ................................................................ Sekretaris ......................................4. ................................................................ Bendahara ......................................5. ................................................................ Anggota ...................................... KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 31
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 20126. ................................................................ Anggota ......................................7. ................................................................ Anggota ......................................8. ................................................................ Anggota ......................................9. ................................................................ Anggota ......................................10. ................................................................ Anggota ......................................dst. ................................................................ Anggota ...................................... Mengetahui : Kepala Desa ..................................., tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 32
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI PENGUMUMAN TAHAPAN PEMBENTUKAN BPD Nomor: .............../...............- Pan.Mus/Ds. ...../20...Panitia Musyawarah Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... , setelahmelaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pembentukan BPD pada tanggal ............................... 20....,turut dihadiri oleh Kepala Desa............................................ Kecamatan ................................., dengan inimengumumkan Tahapan Pembentukan BPD, sebagai berikut : No. Uraian Jangka Waktu Waktu Pelaksanaan Pelaksanaan Sosialisasi Pembentukan BPD kepada 7 hari kalender 1. ..... s.d ................ 20... Masyarakat Penjaringan Calon anggota BPD dan Pelaksanaan Musyawarah untuk memilih anggota BPD 2. a. Pengumuman Pendaftaran Calon anggota BPD 3 hari kalender ..... s.d ................ 20... b. Penerimaan Pendaftaran Calon anggota BPD 3 hari kalender ..... s.d ................ 20... c. Penyelesaian Administrasi dan Kelengkapan 3 hari kalender ..... s.d ................ 20... Calon anggota BPD d. Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan 2 hari kalender ..... s.d ................ 20... calon anggota BPD 1 hari kalender .................. 2012 e. Penetapan Calon anggota BPD f. Pelaksanaan musyawarah untuk memilih 1 hari kalender 24 Juni 2012 anggota BPD di masing-masing Dusun Penetapan, Pengesahan Dan Pelantikan 5. a. Penyampaian hasil Musyawarah pembentukan 2 hari kerja ..... s.d ................ 20... BPD kepada Kepala Desa KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 33
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012b. Pengusulan pengesahan dan penetapan calon 1 hari kerja .................. 2012 anggota BPD terpilih kepada Bupati melalui Camatc. Penyampaian Hasil musyawarah Pembentukan 1 hari kerja .................. 2012 BPD oleh Camat kepada Bupatid. Penerbitan Keputusan Bupati tentang Peresmian 1 s.d 15 hari kerja ..... s.d ................ 20... anggota BPD Tanggal Akhir Masa Jabatan anggota BPD 18 juli 2012e. Pelantikan Periode Sebelumnya Bekasi, .................................. 20.... PANITIA MUSYAWARAH KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 34
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI PENGUMUMAN PENETAPAN QUOTA ANGGOTA BPD TIAP DUSUN Nomor: .............../...............- Pan.Mus/Ds. ...../20...Panitia Musyawarah Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun20.... , setelah melaksanakan Rapat Penetapan Quota Anggota BPD tiap dusun pada tanggal............................... 20...., turut dihadiri oleh Kepala Desa............................................Kecamatan ................................., dengan ini mengumumkan Penetapan Quota AnggotaBPD tiap dusun, sebagai berikut : No. DUSUN Wilayah Jumlah Anggota BPD 1. RT…….., RW……, .........orang dst 2. RT…….., RW……, .........orang dst 3. RT…….., RW……, .........orang dst 4. RT…….., RW……, .........orang dst Jumlah BPD Desa.......................................................... .............., .................................. 20.... PANITIA MUSYAWARAH KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 35
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BPD Nomor: ............/........- Pan.Mus/Ds. ...../20... Menindaklanjuti Pengumuman Tahapan Pembentukan BPD Nomor.........../............-Pan.Mus/Ds. ...../20... tanggal ............................ 20..., PanitiaMusyawarah Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun20.... , dengan ini mengumumkan Pendaftaran Calon Anggota BPD.................................... Kecamatan ....................... akan dilaksanakan pada: Hari : Tanggal : .................................. s.d ............................. 20..... Tempat : Persyaratan yang harus dipenuhi oleh bakal calon Anggota BPD, adalahsebagai berikut: 1. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara RepubliK Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan/atau sederajat. 4. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun dan paling tinggi 56 tahun pada saat ditetapkan; 5. bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD; 6. belum pernah menjabat sebagai anggota BPD selama sepuluh tahun atau dua kali masa jabatan baik dalam sebutan Badan Perwakilan Desa maupun Badan Permusyawaratan Desa; KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 36
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 7. penduduk desa setempat yang dibuktikan dengan pemilikan Kartu Tanda Penduduk (KTP) desa bersangkutan atau memiliki tanda bukti yang sah sebagai penduduk desa bersangkutan; 8. dalam hal keterwakilan dusun, calon anggota BPD merupakan penduduk dusun yang bersangkutan; 9. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun Tata cara pendaftaran bakal calon BPD adalah sebagai berikut:1. calon Anggota BPD mengajukan surat permohonan pendaftaran pencalonan anggota BPD kepada Panitia Musyawarah yang dibuat dengan tulisan tangan dan dibubuhi materai yang cukup (rangkap 4);2. calon Anggota BPD wajib memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku; Contoh formulir dan kelengkapan administrasi pendaftaran calon AnggotaBPD dapat diminta kepada Panitia Musyawarah Desa ....................................Kecamatan .............................. Tahun 20.... dan untuk keperluan dimaksud, paracalon Anggota BPD dapat menghubungi:1. Sdr. ……………………………… handphone .........................;2. Sdr. ……………………………… handphone .........................;3. Sdr. ……………………………… handphone .......................... Demikian pengumuman ini disampaikan kepada seluruh masyarakat Desa......................................... Kecamatan ......................................... oleh PanitiaPemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan ..............................Tahun 20..... ..........................., ....................................20.... Panitia Musyawarah Desa .........................Kecamatan ...................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 37
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PENERIMAAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BPD Nomor ........../...............-BA/Pan.Mus/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................ Tahun............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Musyawarah telahselesai menerima pendaftaran Calon Anggota BPD. Proses pendaftaran dilakukan mulai tanggal …................................... s.d …..........................20... di Desa............Kecamatan …………………………….......................… Kabupaten Bekasi. Berdasarkan proses pendaftaran tersebut, Calon Anggota BPD yang mendaftar adalahsebagai berikut:1. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................2. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................3. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 38
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 20124. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................5. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................6. dst. Dari …………………… (…………………..) orang Calon Anggota BPD yang mendaftar,Calon Anggota BPD yang telah melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..)orang dan yang belum melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang.Panitia Musyawarah sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, memberikan kesempatan kepada CalonAnggota BPD yang belum lengkap persyaratannya agar melengkapinya selama 3 (tiga) hari kalenderterhitung mulai hari ini sampai dengan tanggal ………………………… Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadibagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pembentukan BPD. PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................................KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan1. ................................................................ Ketua ......................................2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................3. ................................................................ Sekretaris ......................................4. ................................................................ Bendahara ...................................... KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 39
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 20125. ................................................................ Anggota ......................................6. ................................................................ Anggota ......................................7. ................................................................ Anggota ......................................8. ................................................................ Anggota ......................................9. ................................................................ Anggota ......................................10. ................................................................ Anggota ......................................dst. ................................................................ Anggota ...................................... KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 40
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PENYELESAIAN ADMINISTRASI DAN KELENGKAPAN CALON ANGGOTA BPD Nomor ........../...............-BA/Pan.Mus/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini PanitiaMusyawarah dengan ini menerangkan bahwa:1. Proses pendaftaran Calon anggota BPD telah dilaksanakan mulai tanggal ................. s.d ...................................;2. Mengingat masa pendafataran tersebut masih terdapat Calon anggota BPD yang belum memenuhi kelengkapan administrasi, maka terhitung mulai tanggal ...................... s.d .................................... (tiga hari kalender) Calon anggota BPD diberikan kesempatan untuk melengkapi administrasi dan kelengkapan Calon anggota BPD. Berdasarkan data administrasi dan kelengkapan yang disampaikan pada saatpendaftaran dan penyelesaiannya mulai tanggal ...................... s.d ....................................(tiga hari kalender), maka Calon anggota BPD yang telah mendaftar dan memenuhikelengkapan administrasi adalah sebagai berikut:1. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 41
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 20122. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................3. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................4. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................5. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................6. dst. Dari …………………… (…………………..) orang Calon anggota BPD yang mendaftar,Calon anggota BPD yang telah melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..)orang dan yang tidak melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang. KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 42
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 Panitia Musyawarah sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya akanPemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Calon anggota BPD selama 2 (dua) harikalender. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pembentukan BPD. PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................................KECAMATAN ........................................No. Nama Jabatan Tanda Tangan1. ................................................................ Ketua ...................................... Wakil2. ................................................................ ...................................... Ketua3. ................................................................ Sekretaris ......................................4. ................................................................ Bendahara ......................................5. ................................................................ Anggota ......................................6. ................................................................ Anggota ......................................7. ................................................................ Anggota ......................................8. ................................................................ Anggota ......................................9. ................................................................ Anggota ......................................10. ................................................................ Anggota ......................................dst. ................................................................ Anggota ...................................... KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 43
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN CALON ANGGOTA BPD Nomor ............./...............-BA/Pan.Mus/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini PanitiaMusyawarah telah menyelesaikan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Calon AnggotaBPD yang dilaksanakan mulai tanggal...................... s.d........................., dengan hasilsebagai berikut:1. Calon Anggota BPD mendaftar sebanyak..........;(......................) orang;2. Calon Anggota BPD yang memenuhi Persyaratan sebanyak...........(....................) orang;3. Calon Anggota BPD yang tidak memenuhi Persyaratan sebanyak...........(....................) orang; Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian data administrasi dan kelengkapanpendaftaran, Calon Anggota BPD yang telah memenuhi persyaratan adalah sebagai berikut:1. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................2. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................3. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 44
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 20124. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................5. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................6. dst. Panitia Musyawarah sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya akanmenetapkan Calon anggota BPD yang berhak mengikuti pemilihan anggota BPD. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pembentukan BPD. PANITIA MUSYAWARAH DESA ...............................KECAMATAN ...................................No. Nama Jabatan Tanda Tangan1. ............................................................ Ketua ...................................2. ............................................................ Wakil ................................... Ketua3. ............................................................ Sekretaris ...................................4. ............................................................ Bendahara ...................................5. ................................................................ Anggota ......................................6. ................................................................ Anggota ......................................7. ................................................................ Anggota ......................................8. ................................................................ Anggota ...................................... KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 45
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 20129. ................................................................ Anggota ......................................10. ................................................................ Anggota ......................................dst. ................................................................ Anggota ...................................... KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 46
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN CALON ANGGOTA BPDHari : ...........................................Tanggal : ...........................................Pukul : ...........................................Tempat : ........................................... JabatanNo. Nama Tanda Tangan Kepanitiaan (1) (2) (3) (4) 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 47
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 20127. 7. ……………8. 8. ……………9. 9. ……………10. 10. ……………11. 11. ……………12. 12. ……………13. 13. ……………14. 14. ……………15. 15. …………… KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 48
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ...................., .................... 20..... KepadaNomor : 005/......-Pan.Mus/Ds. ...../20.. Yth. 1. Kepala Desa.......................Lampiran : - 2. Pimpinan dan Anggota Panitia MusyawarahSifat : Segera ..................................Perihal : UNDANGAN 3. Para Calon Anggota BPD; 4. Ketua RT/RW 5. Tokoh Masyarakat di – Tempat Disampaikan dengan hormat, dalam rangka menindaklanjuti hasil pelaksanaanpemeriksaan/penelitian administrasi calon anggota BPD yang telah dilaksanakan selama 2(dua) hari kalender dari tanggal.........s.d.........20....... ,dengan ini kami mohon Bapak/Ibuberkenan hadir pada: Hari : ....................................... Tanggal : ....................................... Pukul : ....................................... Tempat : ....................................... Acara : Rapat Penetapan Calon Anggota BPD yang berhak mengikuti pemilihan anggota BPD di Desa ........Kecamatan ........Tahun 20....... Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya. PANITIA MUSYAWARAH Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 49
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR RAPAT PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD DESA...........................KECAMATAN ...............TAHUN..........Hari : ...........................................Tanggal : ...........................................Pukul : ...........................................Tempat : ........................................... JabatanNo. Nama Tanda Tangan Kepanitiaan (1) (2) (3) (4) 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 50
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 20127. 7. ……………8. 8. ……………9. 9. ……………10. 10. ……………11. 11. ……………12. 12. ……………13. 13. ……………14. 14. ……………15. 15. …………… KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 51
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PENETAPAN CALON ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA...........................KECAMATAN......................TAHUN........... Nomor ............./...............-BA/Pan.Mus/Ds. ...../20...Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................ Tahun............................................. bertempat di ..............., telah dilaksanakan rapat untukmenindaklanjuti hasil pelaksanaan pemeriksaan/penelitian administrasi calon anggota BPDyang dihadiri oleh : 1. Panitia Musyawarah………. 2. Kepala Desa 3. Kepala Dusun 4. Ketua RW/RT 5. Tokoh masyarakat 6. Calon Anggota BPDDalam musyawarah tersebut telah disepakati bahwa 1. Calon Anggota BPD yang telah memenuhi persyaratan berdasarkan hasil pelaksanaan pemeriksaan/penelitian administrasi calon anggota BPD ditetapkan menjadi Calon anggota BPD di Desa ...........Kecamatan.........Tahun 20......... sejumlah……………. orang, yaitu : No Nama Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Alamat Wilayah Pemilihan1 Dusun........2 Dusun........3 Dusun........4 Dusun........5 Dusun........dst Dusun........ KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 52
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 20122. Penetapan Calon anggota BPD akan diumumkan oleh Panitia Musyawarah melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui para Kepala Dusun, Ketua RW dan Ketua RT serta tokoh masyarakat.3. Calon Anggota BPD di atas, berhak mengikuti dan dipilih dalam rapat musyawarah dusun untuk menjadi anggota BPD sesuai wilayah pemilihan yang diwakilinya.4. Panitia musyawarah agar melaksanakan Musyawarah Dusun secara serentak pada tanggal...................20......di masing-masing Dusun untuk memilih anggota BPD sesuai wilayah pemilihan yang diwakilinya. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. PANITIA MUSYAWARAH Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 53
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI PENGUMUMAN CALON ANGGOTA BPD YANG BERHAK DIPILIH Nomor: .............../...............- Pan.Mus/Ds. ...../20...Panitia Musyawarah Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun20.... , setelah melaksanakan Rapat Penetapan Calon Anggota BPD pada tanggal............................... 20...., turut dihadiri oleh Kepala Desa............................................Kecamatan ................................., dengan ini mengumumkan Calon Anggota BPD yangberhak dipilih dalam Musyawarah Dusun sesuai wilayah pemilihan, adalah sebagai berikut : No Nama Tempat, tanggal Pekerjaan Alamat Wilayah lahir Pemilihan1 Dusun........2 Dusun........3 Dusun........4 Dusun........5 Dusun........dst Dusun........ .............., .................................. 20.... PANITIA MUSYAWARAH KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 54
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ...................., .................... 20..... KepadaNomor : 005/......-Pan.Mus/Ds. ...../20.. Yth. 1. Para Calon Anggota BPDLampiran : - wilayah pemilihanSifat : Segera Dusun............;Perihal : UNDANGAN 2. Ketua RW di – Tempat Disampaikan dengan hormat, dalam rangka menindaklanjuti hasil pelaksanaan penetapan calonanggota BPD yang telah dilaksanakan pada tanggal......... ....20..... ,dengan ini kami sampaikan agar setiapdusun untuk melaksanakan melaksanakan musyawarah dusun untuk memilih anggota BPD di dusun masing-masing secara serentak pada: Hari : ....................................... Tanggal : ....................................... Pukul : ....................................... Tempat : Dusun................. bertempat di.......... Dusun................. bertempat di.......... Dusun................. bertempat di.......... Dusun................. bertempat di.......... Acara : Musyawarah dusun untuk memilih Anggota BPD Desa..........masa bakti tahun.......s.d............ Catatan : agar Ketua RW agar membawa 5 orang utusan dari masing-masing RT yang terdiri dari Ketua RT, organisasi profesi, tokoh masyarakat, tokoh agama dari masing-masing wilayah RT/RW di Dusun bersangkutan. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya. PANITIA MUSYAWARAH Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 55
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA MUSYAWARAH DUSUN PEMILIHAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) PERWAKILAN DUSUN.........................DESA…………………………. KECAMATAN............. KABUPATEN BEKASI MASA BAKTI....................S.D............................................. Nomor: .............../...............- Pan.Mus/Ds. ...../20...Pada hari ini………………….. tanggal………………….. bulan………………. tahun……………..bertempat di…………………………………. telah diadakan musyawarah dusun untuk memilihAnggota BPD wakil dari perwakilan dusun……………….. yang dihadiri oleh :1. Panitia Musyawarah ;2. Kepala Dusun.......................... ;3. Ketua RW/RT ;4. Tokoh Masyarakat.5. Calon anggota BPDHasil Musyawarah :1. telah dilaksanakan musyawarah dusun untuk memilih anggota Badan permusyawaratan Desa (BPD) perwakilan dusun.........................dengan hasil sebagai berikut : No Nama Calon Anggota BPD Perolehan Suara Keterangan 1. 2. 3. 4. 5. dst KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 56
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 20122. berdasarkan hasil musyawarah sebagaimana point (1) tersebut diatas, maka ditetapkan Anggota tetap BPD dan anggota antar waktu BPD dari Perwakilan Dusun…………….. atas nama :1. Anggota Tetap BPD : Nama : ……………………………………………………………………… Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………… Pendidikan : ………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………2. Nama : ……………………………………………………………………… Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………… Pendidikan : ………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………3. Anggota Antar Waktu BPD : Nama : ……………………………………………………………………… Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………….. Pendidikan : ……………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………4. Dst KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 57
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012Selanjutnya Anggota BPD tersebut tersebut diatas, akan diajukan menjadi Anggota BPDDesa………………………….. Kecamatan…………………………… masa bakti tahun………….. sampaidengan……………Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan apabiladikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan. No. Nama CALON ANGGOTA BPD Tanda Tangan (1) (2) (3) 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. DST 3. …………… KEPALA DUSUN............. PANITIA MUSYAWARAH ..............., tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 58
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR MUSYAWARAH DUSUN PEMILIHAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) PERWAKILAN DUSUN.........................DESA…………………………. KECAMATAN............. KABUPATEN BEKASIHari : ...........................................Tanggal : ...........................................Pukul : ...........................................Tempat : ........................................... JabatanNo. Nama Tanda Tangan Kepanitiaan (1) (2) (3) (4) 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 59
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 20126. 6. ……………7. 7. ……………8. 8. ……………9. 9. ……………10. 10. ……………11. 11. ……………12. 12. ……………13. 13. ……………14. 14. ……………15. 15. …………… KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 60
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ...................., .................... 20..... KepadaNomor : ......../......-Ds. ...../20.. Yth. Kepala Desa................Lampiran : 1 (satu) bendel di –Sifat : Segera TempatPerihal : Laporan Hasil Musyawarah Pembentukan BPD Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti telah selesainya tahapanpembentukan Badan Permusyawarat Desa (BPD) Desa .................................. Kecamatan..................................., dengan ini kami sampaikan Laporan Akhir hasil musyawarahpembentukan Badan Permusyawarat Desa (BPD) di Desa................., sebagaimanaterlampir. Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya. PANITIA MUSYAWARAH Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 61
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR REKAPITULASI HASIL MUSYAWARAH DUSUN PEMBENTUKAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA .................. KECAMATAN ........................................... KABUPATEN BEKASI MASA BAKTI TAHUN.....................s.d.............. TEMPAT DANPERWAKILAN NAMA PEKERJAAN PENDIDIKAN AGAMA ALAMAT KETERANGAN TANGGAL LAHIR ANGGOTA TETAP BPD 1………………………… 2…………………………DUSUN..... ANGGOTA ANTAR WAKTU BPD 1………………………… 2………………………… 3. DST ANGGOTA TETAP BPD 1………………………… 2…………………………DUSUN..... ANGGOTA ANTAR WAKTU BPD 1………………………… 2………………………… KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 62
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 3. DST ANGGOTA TETAP BPD 1………………………… 2…………………………DUSUN..... ANGGOTA ANTAR WAKTU BPD 1………………………… 2………………………… 3. DST PANITIA MUSYAWARAH Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 63
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .................. DESA .................... Jalan .............. Nomor ........ Telepon ......... Kode Pos .......... BEKASI ...................., .................... 20..... KepadaNomor : ......../......-Ds. ...../20.. Yth. Bupati BekasiLampiran : 1 (satu) bendel C.q. Camat........................Sifat : Segera di –Perihal : Usulan pengesahan dan Tempat penetapan anggota BPD Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Laporan Panitia MusyawarahTanggal.........................Nomor..................................Perihal Laporan Akhir hasilmusyawarah pembentukan Badan Permusyawarat Desa (BPD), dengan ini kami sampaikanusulan anggota Badan Permusyawarat Desa (BPD)Desa.....................Kecamatan..............Masa Bakti Tahun..........s.d................ (DaftarRekapitulasi Anggota BPD) sebagaimana terlampir. Selanjutnya kami mohonkan kepada Bapak Bupati Bekasi untuk mengesahkan danmelantik calon Anggota BPD tersebut. Demikian surat ini disampaikan, mohon arahan lebih lanjut dan kami mengucapkanterima kasih atas perhatian Bapak. Kepala Desa ........................................., tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 64
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .................. DESA .................... Jalan .............. Nomor ........ Telepon ......... Kode Pos .......... BEKASI DAFTAR REKAPITULASI USULAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA .................. KECAMATAN ........................................... KABUPATEN BEKASI MASA BAKTI TAHUN.....................s.d.............. TEMPAT DANPERWAKILAN NAMA PEKERJAAN PENDIDIKAN AGAMA ALAMAT KETERANGAN TANGGAL LAHIR ANGGOTA TETAP BPD 1………………………… 2…………………………DUSUN..... ANGGOTA ANTAR WAKTU BPD 1………………………… 2………………………… 4. DST ANGGOTA TETAP BPD 1………………………… 2…………………………DUSUN..... ANGGOTA ANTAR WAKTU BPD 1………………………… 2………………………… KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 65
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 4. DST ANGGOTA TETAP BPD 1………………………… 2…………………………DUSUN..... ANGGOTA ANTAR WAKTU BPD 1………………………… 2………………………… 4. DST .................., .................................................. Kepala Desa ........................................., tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 66
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012FORMAT KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERSYARATAN CALON ANGGOTABPD Kepada Yth. Panitia Musyawarah ........................... Kecamatan .................................................... di Tempat PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN ANGGOTA BPD Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa(BPD) Nomor ............./.......-Pan.Mus/Des. ...../20.... tanggal ................................ 20..., dengan ini sayasampaikan bahwa saya:Nama :Tempat, Tanggal Lahir :Pendidikan :Alamat Rumah :dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai calon Anggota BPD ..................................... Kecamatan........................................ Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan: No. Nama Persyaratan Jumlah 1. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Anggota BPD 4 rangkap 2. Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar 3. 4 rangkap Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah 4. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Anggota BPD Selama Dua Kali Masa 4 rangkap Jabatan 5. Daftar Riwayat Hidup Calon Anggota BPD 4 rangkap KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 67
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 20126. Surat Keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana dengan ancaman 4 rangkap hukuman paling singkat 5 (lima) tahun.7. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap8. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap9. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 rangkap Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Calon Anggota BPD ................................... tanda tangan & materai NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 68
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 CHECK LIST PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESAa. Nama Calon Anggota BPD : .............................................................................................................b. Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................................................c. Alamat Tempat Tinggal : ............................................................................................................. ............................................................................................................. Keterangan No. Nama Persyaratan Jumlah Lengkap/ Sah/ Tidak Tidak Lengkap Sah 1. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Anggota BPD 4 rangkap 2. Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, 3. 4 rangkap Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah 4. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Anggota BPD Selama 4 rangkap Dua Kali Masa Jabatan 5. Daftar Riwayat Hidup Calon Anggota BPD 4 rangkap 6. Surat Keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana 4 rangkap dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun. 7. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap 8. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap 9. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 rangkap ......................................., ............................. 20... Panitia Musyawarah ........................... tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 69
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON ANGGOTA BPD Yang bertanda tangan di bawah ini:a. Nama : ....................................................................b. Jenis Kelamin : ....................................................................c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... ....................................................................Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa……………………… Kecamatan……………………….. dari Daerah Perwakilan Dusun…………; 2. bahwa saya bersedia untuk turut serta membantu kelancaran dan ketertiban sejak persiapan sampai dengan pelaksanaan musyawarah dalam rangka Pemilihan Anggota BPD ; 3. bahwa apabila saya terpilih menjadi Anggota BPD, saya bersedia melaksanakan tugas sesuai peraturan Perundang-undangan yang berlaku ; 4. bahwa saya bersedia menerima semua keputusan hasil musyawarah Panitia Musyawarah Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaibukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD dan tanpa paksaan dari pihak manapun .........................................., ..............................20.... Yang membuat Pernyataan Calon Anggota BPD ........................................... tanda tangan & materai NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 70
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan di bawah ini:a. Nama : ....................................................................b. Jenis Kelamin : ....................................................................c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... ....................................................................menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agamayang saya anut. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaibukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD. .........................................., ..............................20.... Yang membuat Pernyataan Calon Anggota BPD ........................................... tanda tangan & materai NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 71
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 SURAT PERNYATAAN SETIA SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini:a. Nama : ....................................................................b. Jenis Kelamin : ....................................................................c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... ....................................................................menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota BPD ..............................Kecamatan ................................. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang DasarNegara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia sertaPemerintah. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaibukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD. .........................................., ..............................20.... Yang Membuat Pernyataan Calon Anggota BPD ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 72
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA BPD SELAMA DUA KALI MASA JABATAN Yang bertanda tangan di bawah ini:a. Nama : ....................................................................b. Jenis Kelamin : ....................................................................c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... ....................................................................menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota BPD ..............................Kecamatan ................................. belum pernah menjabat sebagai anggota BPD selama sepuluh tahunatau dua kali masa jabatan baik dalam sebutan Badan Perwakilan Desa maupun BadanPermusyawaratan Desa Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaibukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD. .........................................., ..............................20.... Yang Membuat Pernyataan Calon Anggota BPD ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 73
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA BPD ...................... KECAMATAN .......................1. Nama : ...................................................................2. Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................3. Alamat Tempat Tinggal : ...................................................................4. Jenis Kelamin : ...................................................................5. Agama : ...................................................................6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin b. nama istri/suami*) : 1) ........................................*) 2) ........................................*) 3) ........................................*) c. jumlah anak ............................ orang7. Pekerjaan : ...................................................................8. Riwayat Pendidikan : a. .............................................................. b. .............................................................. c. .............................................................. d. .............................................................. e. .............................................................. f. ..............................................................9. Pengalaman Organisasi : a. .............................................................. b. .............................................................. KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 74
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 c. ..............................................................10. Pengalaman Pekerjaan : a. .............................................................. b. .............................................................. c. ..............................................................11. Lain-Lain : ................................................................... ................................................................... ................................................................... Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakansebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD. ....................... .........................................., ..............................20.... Calon Anggota BPD ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai NAMA LENGKAP KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 75
  • [JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012 SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN Ketua Pengadilan Negeri ........................................................., menerangkan bahwa:a. Nama : ....................................................................b. Jenis Kelamin : ....................................................................c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................d. Pekerjaan : ....................................................................e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama CalonAnggota BPD .................................. Kecamatan .................................. Kabupaten Bekasi tersebuttidak pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan perzinahan, perjudian, minum-minuman kerasdan narkoba serta perbuatan tercela lainnya. Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dipergunakan sebagaibukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD. Dibuat di ................................... pada tanggal .............................. Ketua Pengadilan Negeri ........................................ tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Pangkat NIP. KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 76

Subscribe via Email

Related Post